Fundacja Wspomagania Wsi
ul. Bellottiego 1, 01-022 Warszawa
tel. +22/636 25 70 do 75	
Bank Inicjatyw Społeczno-Ekonomicznych
ul. Dubois 5a, 00-184 Warszawa
tel. +22/860 11 57 fax. +22/860 11 02

FORMULARZ WNIOSKU O DOTACJĘ
W KONKURSIE „NASZA WIEŚ NASZĄ SZANSĄ – 2007”

1. Tytuł Projektu:		

DANE NA TEMAT WNIOSKODAWCY:
2. 	Nazwa Organizacji/Grupy:		
3. 	Dokładny adres (ulica, kod, miejscowość): 		
	Gmina, powiat, województwo:		
	Telefon /fax (z nr kierunkowym)		
	Email:		
4. 	Osoba odpowiedzialna za projekt: 
 Imię i nazwisko oraz funkcja pełniona w organizacji/grupie 		
	Telefon/fax (z nr kierunkowym)		
	Telefon komórkowy:		
	Zastępca osoby odpowiedzialnej za projekt: Imię i nazwisko oraz funkcja pełniona w organizacji		
	Telefon/fax (z nr kierunkowym)		
	Telefon komórkowy:		
5. 	Data rozpoczęcia projektu: 		
	Data zakończenia projektu:		
	Przewidywany termin złożenia raportu finansowego:		
	Przewidywany termin złożenia raportu merytorycznego, wykazującego poziom zrealizowania efektów wymiernych i niewymiernych zakładanych w projekcie:		
6. 	Wnioskowana kwota dotacji w zł:	    	
	Całkowity koszt projektu w zł:		

Nadesłanie wniosku oznacza zgodę na upowszechnienie opisu projektu przez organizatorów konkursu i przetwarzanie danych dla celów statutowych Fundacji Wspomagania Wsi 

CZĘŚĆ OPISOWA
Podczas wypełniania części opisowej prosimy posługiwać się INSTRUKCJĄ do formularza wniosku o dotację, która jest do pobrania na stronie www.fww.org.pl oraz w portalu internetowym prowadzonym przez Fundację Wspomagania Wsi www.witrynawiejska.org.pl

7. INFORMACJE O ORGANIZACJI/GRUPIE (maks. 0,5 str.)
Cele i zadania organizacji:		
Od kiedy organizacja działa:		
Opis dotychczasowej działalności:		
Liczba mieszkańców miejscowości/ obszaru, w której działa organizacja, i w której realizowany będzie projekt:		

8. STRESZCZENIE PROJEKTU (maks. 0,5 str.)

9. PEŁEN OPIS PROJEKTU (maks. 4 str.)
A. Cel projektu 
Cel należy opisać jednym zdaniem, w którym znajdzie się odpowiedź na wszystkie 6 pytań zawartych w instrukcji do formularza konkursowego. 

B. Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu, zawierające opis działań, dzięki którym zostanie ona zaspokojona. 

C. Beneficjenci 
C. 1. Beneficjenci bezpośredni
1. Liczba:
2. Charakterystyka:
3. Kryteria wyboru:

C. 2. Beneficjenci pośredni
1. Liczba:
2. Charakterystyka:
3. Kryteria wyboru:

D. Sposób włączenia społeczności lokalnej w prace przygotowawcze oraz realizację projektu

E. Niewymierne efekty projektu 

F. Wymierne efekty projektu

G. Uzasadnienie założeń dotyczących uzyskania efektów wymiernych  

H. Sposób oceny skuteczności zamierzonych działań 
Co będzie oceniane?	Metoda 	Realizatorzy	

I. Promocja projektu i jego efektów
Liczba działań 	Sposób promocji	Co będzie promowane	Czas realizacji 	

J. Promocja donatorów
Liczba działań 	Sposób promocji	Kto będzie promowany	Czas realzacji	

10. HARMONOGRAM DZIAŁAŃ
Nr	Zadanie	Realizatorzy	Termin: rok/miesiąc	
																					
1.																						
2.																						
3.																						
4.																						
5.																						
6.																						

11. CO NAJMNIEJ TRZY POTENCJALNE ZAGROŻENIA MOGĄCE WYSTĄPIĆ PODCZAS REALIZACJI PROJEKTU 
Nr	Rodzaj zagrożenia 	Sposób rozwiązania problemu	
1.			
2. 			
3.			

12. BUDŻET PROJEKTU ORAZ PLANOWANE ŹRÓDŁA FINANSOWANIA 
A. Pozyskanie dodatkowych funduszy

B. Uzasadnienie wydatków

C. Zestawienie kosztów (ceny brutto)
Lp 	Rodzaj Kosztu 	Opis jednostki
	Ilość jedno-stek 	Cena  jednostki
w zł	SUMA	Źródła finansowania	
						Dotacja
FWW	Organizacja wnioskująca	Inne źródła finansowania	
	Koszty osobowe								
1.									
2.									
	Koszty programowe								
3.									
4.									
	Koszty administracyjne								
5.									
	SUMA								

13. PLANY DOTYCZĄCE KONTYNUACJI PROJEKTU PO ZAKOŃCZENIU FINANSOWANIA PRZEZ FUNDACJĘ WSPOMAGANIA WSI (maks. 0,5 str.)

14. DANE NA TEMAT ORGANIZACJI, Z KTÓRĄ ZOSTANIE PODPISANA UMOWA O DOTACJI 
Nazwa organizacji: 		
Dokładny adres:		
Imiona i nazwiska oraz funkcje dwóch osób upoważnionych do podpisania umowy:		
		
Numer konta:		
Nazwa i adres banku:		
REGON:		

____________________________________________________________
Data i podpis osoby odpowiedzialnej za realizację projektu, wskazanej na 1 stronie formularza.