Załącznik nr 2 do Uchwały nr 19/2007
Zarządu Fundacji Fundusz Współpracy z dnia 15 listopada 2007 r.

Formularz wniosku o dofinansowanie
wraz z instrukcją wypełniania

Instrukcja sporządzenia wniosku o dofinansowanie

1.	Wniosek powinien być sporządzony  w formie pisemnej, w języku polskim.

2.	Wniosek należy sporządzić zgodnie ze schematem podanym w dalszej części niniejszej instrukcji, zachowując kolejność punktów oraz ich numerację i tytuły. Wniosek powinien być kompletny i zawierać 30 punktów, takie jak w podanym schemacie. Sporządzając poszczególne punkty wniosku należy uwzględnić uwagi i instrukcje podane w schemacie pismem pochyłym. 

3.	Wszystkie strony wniosku muszą być ponumerowane i parafowane przez osoby  do tego upoważnione. Wniosek powinien być podpisany na ostatniej stronie w punkcie 30.

4.	Na każdym załączniku do wniosku należy w sposób wyraźny podać numer punktu, do którego odnosi się dany załącznik. Strony załącznika muszą być ponumerowane i parafowane przez osoby podpisujące wniosek.

5.	Na konkurs należy złożyć 5 egzemplarzy wniosku (oryginał i 4 kopie). Kopie dokumentów oryginalnych powinny być potwierdzone przez wnioskodawcę „za zgodność z oryginałem” (przy potwierdzeniu zgodności musi być aktualna data, pieczęć oraz podpisy osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy). 

6.	Do wniosku należy dołączyć następujące załączniki (w jednym egzemplarzu):

•	Oryginał statutu lub innego równoważnego dokumentu określającego cele i przedmiot działalności Wnioskodawcy lub kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do reprezentacji wnioskodawcy

•	Oryginał aktualnego odpisu z KRS wnioskodawcy lub innego właściwego rejestru  albo poświadczona za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do reprezentacji Wnioskodawcy kopia takiego dokumentu, wystawiona nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dofinansowanie w ramach niniejszego konkursu;

•	List intencyjny, o którym mowa w pkt 4 Zasad przyznawania dofinansowania;

•	Zaświadczenie o uczestnictwie w spotkaniach, o których mowa w pkt 3.1 Zasad przyznawania dofinansowania, w przypadku ubiegania się o dofinansowanie projektu „mikro”.
FORMULARZ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE 
W RAMACH PROJEKTU
  „UPOWSZECHNIANIE EKONOMII SPOŁECZNEJ W POLSCE  NA PODSTAWIE  DOŚWIADCZEŃ PIW EQUAL”

...............................................						................................................

data rejestracji wniosku 						numer ewidencyjny wniosku 

Tytuł składanego projektu:   .…………………………………………………  

Wnioskowana kwota dofinansowania (w PLN):   ..………………………………..

Nazwa wdrażanego rezultatu: …………………………………………………………
w ramach Tematu D PIW EQUAL 	

Część I.  Dane  Wnioskodawcy

1.	Pełna nazwa Wnioskodawcy

2.	Forma prawna Wnioskodawcy

Numer Krajowego Rejestru Sądowego:  

lub:

Inny równoważny dokument 

Nazwa rejestru:

Numer rejestru:

3. Numer NIP Wnioskodawcy:

4. Nazwa banku i numer konta Wnioskodawcy: 

5. Siedziba Wnioskodawcy

Ulica, numer ulicy	
Numer lokalu	
Kod pocztowy 	
Miejscowość	
Województwo	
Telefon	
Faks	
e-mail	
Strona www	

6. Adres do korespondencji 
   (Należy wypełnić, jeżeli adres do korespondencji jest inny niż adres siedziby)

Ulica, numer ulicy 	
Numer lokalu                  	
Kod pocztowy             	
Miejscowość 	
Województwo	
Telefon	

7. Nazwiska i funkcje osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy i zaciągania  
    zobowiązań w jego imieniu
(Dane osób zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym lub innym właściwym równoważnym dokumentem rejestracyjnym)

Imię i nazwisko	Funkcja	

		

8. Osoba wyznaczona do kontaktów - koordynator projektu

Imię i nazwisko	
Funkcja	
Telefon	
Faks	
e-mail	

9. Opis działalności Wnioskodawcy 
    (Należy wymienić główne cele organizacji wynikające z działalności statutowej, nie więcej niż ½ strony)

	

10. Zasoby własne Wnioskodawcy
    (Należy krótko scharakteryzować zasoby, którymi dysponuje Wnioskodawca )
•	kadrowe, np.: członkowie organizacji, wolontariusze, osoby zatrudniane na umowę o dzieło, umowę zlecenia, etat; 
•	merytoryczne, np.: specjalizacja, doświadczenie w konkretnej dziedzinie; 
•	materialne, np.: własny lub wynajmowany lokal, sprzęt, wyposażenie.

	

11. Informacja o projektach zrealizowanych w ciągu ostatnich 2 lat.

Tytuł projektu	Kwota dofinansowania	Nazwa Darczyńcy	

Charakterystyka projektu

(cel i przebieg)

Efekty
projektu	

					

12.	Partnerzy w realizacji Projektu:
(wymienić instytucje zaangażowane w realizację projektu, podając ich rolę i zakres wykonywanych zadań. Przynajmniej jednym z Partnerów powinna być instytucja wdrażająca rezultat w ramach PIW EQUAL, który stanowi element projektu)

Nazwa instytucji	
Adres instytucji	
Zakres zadań w projekcie	Informacja na temat udziału w  PIW EQUAL	

Część II. Dane o projekcie: część merytoryczna 

   13. Czas trwania projektu 
(liczba miesięcy, przewidywany termin zakończenia projektu. Za datę początkową realizacji Projektu należy przyjąć punkt „0” 

	

   14. Uzasadnienie realizacji projektu 
Opis (nie więcej, niż ½ strony) sytuacji, problemów, potrzeb lub barier, z których wynika potrzeba przeprowadzenia projektu. 

	

15. Odbiorcy projektu 
Należy wskazać kto będzie adresatem projektu i dlaczego (w świetle wskazanych problemów oraz celów projektu)

	

16. Szczegółowy opis działań
Należy opisać planowane działania, zarówno ich aspekty merytoryczne, jak i organizacyjne. Na przykład: jeśli projekt ma charakter szkoleniowy, podać szczegółowy program szkolenia, listę szkoleniowców, opisać metodykę i założenia organizacyjne, w tym sposób rekrutacji uczestników. Działania prosimy podać w punktach i zachować ich numerację i nazwę w dalszej części wniosku (w harmonogramie i budżecie projektu)

	

17.	Wykonawcy projektu 
Określić, kto (osoby lub instytucje) i jakie zadania będzie wykonywał. Jeżeli wykonawca dokonał już wyboru bezpośrednich wykonawców, podać kryteria dokonanych wyborów i krótką charakterystykę każdego wykonawcy (w aspekcie przewidzianych dla niego zadań), jeżeli wykonawcy nie zostali jeszcze wybrani, podać kryteria i sposób, w jaki będą wybrani. 

	

18.	Harmonogram projektu 
	Zaleca się, by harmonogram przedstawiał kolejność i czas wykonywania poszczególnych czynności po podpisaniu umowy o udzieleniu dofinansowania, zaleca się, by harmonogram przedstawiał kolejność i czas wykonania poszczególnych czynności, poczynając od daty podpisania umowy, przyjmowanej jako punkt „0” harmonogramu.

	

19.	Relacja w stosunku do innych działań 
Wskazać, jak projekt wykorzystuje doświadczenia PRR w realizacji działań PIW EQUAL, już zakończonych lub jeszcze prowadzonych, czy i jak projekt uzupełnia inne tego typu projekty i działania. 

	

20. Spodziewane efekty
Należy krótko opisać zakładane rezultaty projektu: jakościowe i ilościowe, np. w przypadku gdy jednym z działań projektu jest szkolenie prosimy o podanie liczby przeszkolonych osób oraz wpływu, jakie to szkolenie może mieć na odbiorców projektu. 

	

21. Opis promocji i upowszechniania informacji o projekcie 
np. metody upowszechniania, grupy odbiorców, materiały promocyjne, ich liczba i sposób dystrybucji.

	

22. Wewnętrzne procedury ewaluacji
Podać informacje, czy i jakie będą stosowane sposoby oceny przebiegu projektu i jego efektów.

	

Część III. Dane o projekcie: część finansowa – budżet projektu

23. Całkowity budżet projektu wraz z kalkulacją poszczególnych pozycji kosztów i  wskazaniem źródeł ich finansowania 

Rodzaj wydatku (kosztu)	Wartość1 całkowita
wydatku (kosztu)	Sposób sfinansowania wydatku (kosztu)	
		z dofinansowania Projektu 	ze środków własnych	inne 2	
1	2	3	4	6	
1.					
2.					

					
RAZEM					
1 kalkulację wydatków należy podać w punkcie 24
2 informacje o innych źródłach sfinansowania wydatków należy podać w punkcie 26

24. Kalkulacja poszczególnych pozycji wydatków (kosztów)
Podać kalkulację do każdej pozycji wydatków (kosztów z zaznaczeniem przewidywanej ceny jednostkowej za zużyte na potrzeby projektu dobra lub usługi (np. cena za 1 sztukę, stawka za 1 godz. cena za 1 km).  

	

25.	Wkłady rzeczowe
Jeżeli przewiduje się sfinansowanie wydatku (kosztu) w formie wkładu rzeczowego określić, których pozycji  to dotyczy i w jaki sposób zostało to skalkulowane. Wkłady rzeczowe należy wyceniać według ich realnej wartości.

	

26. Inne źródła finansowania projektu
Podać, czy i z jakich źródeł – poza Projektem –  wnioskodawca uzyskał lub stara się uzyskać dofinansowanie na realizację projektu. 

	

Część IV – Pozostałe informacje

27. Osoby lub instytucje, które rekomendują projekt 
Należy wymienić osoby lub instytucje rekomendujące projekt. Pisma rekomendacyjne powinny być dołączone do wniosku.

	

28. Inne informacje istotne dla podjęcia decyzji o przyznaniu środków 
Można podać różne dodatkowe informacje, które nie znalazły się w poprzednich punktach i które wnioskodawca uzna za ważne dla podjęcia decyzji o przyznaniu środków. 

	

29. Lista załączników

	

30. Oświadczenie Wnioskodawcy

Ja, niżej podpisana/y, będąc osobą upoważnioną do reprezentowania Wnioskodawcy, oświadczam, że: 
1)	Wnioskodawca nie zalega z należnościami wobec Urzędu Skarbowego i ZUS. 
2)	Żaden z urzędujących członków organu zarządzającego nie został prawomocnie skazany za przestępstwa wymienione w art. 24 p. 1 p. 4-8 PZP.
3)	Projekt opisany w niniejszym wniosku o dofinansowanie nie będzie generował zysku w trakcie jego realizacji.
4)	Projekt będzie realizowany w sposób opisany w niniejszym wniosku.
5)	Wnioskodawca nie uczestniczył w realizacji projektów z zakresu Tematu D PIW EQUAL 

Imię i nazwisko	Stanowisko	Czytelny podpis	

			

(podpisy reprezentantów prawnych, zgodnie z KRS lub innym właściwym dokumentem rejestracyjnym) 

------------------------------------									
   (data i pieczęć instytucji)
LISTA SPRAWDZAJĄCA

•	Udzielono odpowiedzi na wszystkie punkty zawarte we wniosku.
•	Wniosek sporządzono w języku polskim w 5 egzemplarzach: 1 oryginał i 4 kopie.
•	Wniosek został podpisany przez osobę/osoby upoważnioną/ne.
•	Dołączono statut lub jego kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem.
•	Dołączono aktualny (nie starszy niż 3 miesiące) odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub inny równoważny dokument lub kopie tych dokumentów poświadczone za zgodność z oryginałem.
•	Dołączono list intencyjny.