Dane osobowe
Nazwisko	Imię lub imiona	
     	     	
Data urodzenia	E-mail, strona WWW	
     	     	
Adres kontaktowy	Ulica, nr domu, nr mieszkania	
	     	
Kod	Miasto	Województwo	Telefon (z kierunkowym)	
     	     	     	     	
Adres domowy	Ulica, nr domu, nr mieszkania	
	     	
Kod	Miasto	Województwo	Telefon (z kierunkowym)	
     	     	     	     	
Specjalne wymagania dietetyczne, zdrowotne, mieszkaniowe. Jeśli jest Pan/Pani osobą niepełnosprawną prosimy opisać wymagania, które ułatwią Pani/Panu uczestnictwo w programie.  	
     	
Źródło informacji o XIV Szkole Liderów Społeczeństwa Obywatelskiego:	
Internet      prasa     od znajomych     od naszego absolwenta     e-mail     inne 	
Poniżej prosimy podać dokładny adres źródła informacji o programie (adres strony internetowej, tytuł prasowy, imię i nazwisko osoby, która powiedziała Pani/Panu o Szkole. UWAGA - jeśli podaje Pani/Pan stronę www.szkola-liderow.pl to prosimy dodatkowo o informację, skąd się o niej Pan/Pani dowiedział/a): 

.................................................................................................................................................................................................................	

Wykształcenie, praca zawodowa
Nazwa ukończonej szkoły (zawodowa, technikum, liceum)	
     	
Nazwa obecnej/ukończonej szkoły wyższej/pomaturalnej, kierunek, specjalizacja	
     	
Zawód, miejsce pracy.	
     	
Nagrody, wyróżnienia, stypendia, staże	
     	

Działalność i doświadczenie, plany na przyszłość
Prosimy wpisać instytucje i organizacje, w których prowadził/a Pan/Pani działalność, według następujących kategorii: organizacja lub instytucji, sprawowana funkcja oraz główne zadania, termin współpracy, krótki opis zadań organizacji.	
     

	
Prosimy wymienić  3-5 ze zrealizowanych przez Panią/Pana projektów/przedsięwzięć/działań odpowiadających na problemy otoczenia, w którym Pani/Pan działa, działał/a. Działania prosimy wpisać według następującej kolejności: organizacja realizująca działanie, nazwa działania, Pani/Pana funkcja, cel działania, beneficjenci, krótki opis działania.	
     	
Prosimy wymienić nazwy szkoleń i kursów, w których brał/a Pan/Pani udział oraz wpisać ich organizatorów.
	
     	
Jakie problemy spotyka Pani/Pan w swojej działalności społecznej ? (krotki opis)	
     	
Jakie nowe umiejętności i kompetencje pomogłyby Pani/Panu w prowadzeniu działalności społecznej? Proszę uzasadnić odpowiedź.	
     	
Plany związane z działalnością w organizacjach pozarządowych na najbliższe dwa lata:	
     	
Prosimy podać Pani/Pana plany zawodowe i te związane z działalnością społeczną w perspektywie dwóch lat.	
	
Uzasadnij, dlaczego zależy Tobie na udziale w projekcie Szkoła Liderów Organizacji Pozarządowych.	
     	

Wypełniając ten formularz wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie moich danych osobowych w nim zawartych dla potrzeb niezbędnych dla realizacji projektu Szkoły Liderów Organizacji  Pozarządowych oraz innych przedsięwzięć organizowanych przez Stowarzyszenie Szkoła Liderów zgodnych z jej działalnością statutową (w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. O Ochronie Danych Osobowych, Dz.U. z 1997r., nr 133, poz. 883).

Imię i nazwisko (za podpis)	Miejscowość, data
     	     

Uwagi dotyczące zgłoszeń:

1.	Przed wysłaniem zgłoszenia prosimy o zapoznanie się z treścią umowy, którą podpisuje każdy uczestnik programu. Wzór umowy dostępny jest na stronie Stowarzyszenia Szkoła Liderów – www.szkola-liderow.pl

2.	Formularz zgłoszeniowy należy dostarczyć drogą elektroniczną na adres tszostek@szkola-liderow.pl. Nie przyjmujemy formularzy przesłanych pocztą i faxem.

3.	Dodatkowo należy przesłać dwa listy polecające lub xero materiałów poświadczających działalność. Listy i materiały można zeskanować i wysłać drogą elektroniczną razem z formularzem zgłoszeniowym lub pocztą na adres Stowarzyszenia.