Stowarzyszenie POLITES
ul. Malczewskiego 10/12
71 – 616 Szczecin
www.polites.org.pl

KARTA ZGŁOSZENIOWA 
do udziału w szkoleniu dla osób zainteresowanych realizacją projektu w ramach 
Programu Młodzież w działaniu
Dane uczestnika:

Wybierz termin szkolenia, w którym chcesz wziąć udział:	 03-05.04.2009, Kulice (organizatorzy zapewniają transport z Nowogardu)

 24-26.04.2009,Czarnocin (organizatorzy zapewniają transport z Goleniowa)

 29-31.05.2009,Czarnocin (organizatorzy zapewniają transport z Goleniowa)	
Imię i nazwisko:		
Adres zamieszkania		
Nr telefonu kontaktowego		
Adres mailowy:		
Nazwa grupy / organizacji, którą reprezentujesz		
Opisz krótko czym zajmuje się Twoja grupa/organizacja (Jakie są cele działalności, grupa docelowa, główne pola działania.)		
Czym się zajmujesz w grupie/organizacji? (Od jak dawna jesteś zaangażowany/a? Jaka jest Twoja rola?)
		
Czy masz specjalne potrzeby, np. dieta, alergie:		

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb projektu „Na młodzież patrz!” , w tym na udostępnianie ich do wiadomości publicznej.

________________________________
(data i podpis osoby zgłaszającej się do udziału w projekcie)

Informacje dodatkowe znajdują się na kolejnej stronie.

INFORMACJE DODATKOWE:

Wypełnioną kartę zgłoszeniową należy przesłać (do wyboru):
•	pocztą: Stowarzyszenie POLITES, ul. Malczewskiego 10/12, 71-616 Szczecin 
•	faxem: (091) 450 11 46,
•	e-mailem: ma.wisniewskaa@gmail.com

TERMINY PRZESYŁANIA ZGŁOSZEŃ DLA POSZCZEGÓLNYCH SZKOLEŃ

Miejsce szkolenia	Data szkolenia	Termin przesyłania zgłoszeń	Termin potwierdzania uczestnictwa	
Kulice	03-05.04.2009	23.03.2009	24.03.2009	
Czarnocin	24-26.04.2009	12.04.2009	13.04.2009	
Czarnocin	29-31.05.2009	17.05.2009	18.05.2009